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卫生部办公厅


卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫办医政发〔2010〕88号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：

一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作

医疗机构应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。

二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆菌医院感染

（一）加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。

（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

（三）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

（四）严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。

（五）加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。

医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。

三、加强对医务人员的培训

医疗机构应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

四、加强对医疗机构的管理

地方各级卫生行政部门应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查和指导，加大对医务人员特别是一线医务人员的培训力度，保证医疗机构预防、控制医院感染的各项工作措施落到实处，保障医疗安全。

各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要协助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评估和检查指导，促进医院感染预防与控制工作持续改进。

二Ｏ一Ｏ年五月二十二日

江西省卫生厅


江西省产前诊断技术管理实施办法

赣卫妇社发[2006]17号


各设区市卫生局，省直有关医疗单位：

为保障母婴健康，提高出生人口素质，规范产前诊断技术服务，以保证产前诊断技术的安全、有效，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》，结合我省实际，我厅制定了《江西省产前诊断技术管理实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：江西省产前诊断技术管理实施办法



江西省卫生厅
二○○六年八月十八日





江西省产前诊断技术管理实施办法

第一章 总则

第一条 为保障母婴健康，提高出生人口素质， 保证产前诊断技术的安全、有效， 依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》，结合本省实际，制定本实施办法。

第二条 本实施办法所称产前诊断技术是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。

产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等。

第三条 本实施办法适用于本省行政区域内各类开展产前诊断技术的医疗保健机构。

第四条 产前诊断技术的应用应当以医疗为目的， 必须符合国家及本省有关法律、法规和伦理原则，由经资格认定的卫生专业技术人员在经省卫生厅许可的医疗保健机构中进行。

医疗保健机构和医务人员不得实施任何非医疗目的的产前诊断技术。

第五条 省卫生厅负责本省行政区域开展产前诊断技术应用的规划，对开展产前诊断技术服务的机构进行审批，对从事产前诊断技术的专业人员进行系统培训和资格认定，对产前诊断技术应用进行质量管理和信息管理；县级以上卫生行政部门负责本行政区域内产前诊断技术应用的日常监督管理。

第二章 设置与审批

第六条 产前诊断技术原则上在设区市级以上医疗保健机构中开展，符合条件的，每个设区市设一所产前诊断技术机构。

第七条 从事产前诊断技术的专业人员，必须符合卫生部《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》，参加省卫生厅组织的产前诊断技术业务培训，考核合格，取得省卫生厅颁发的相应的《母婴保健技术考核合格证书》后，方可从事产前诊断技术工作。

第八条 申请开展产前诊断的医疗保健机构应当具备卫生部《开展产前诊断技术医疗保健机构的基本条件》，并符合下列条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》；

（二）设有妇产科诊疗科目；

（三）具有与所开展产前诊断技术相适应的卫生专业技术人员；

（四）具有与所开展产前诊断技术相适应的技术条件和设备；

（五）设有医学伦理委员会；

（六）符合省卫生厅规定的其它标准。

第九条 申请开展产前诊断技术的医疗保健机构应当向省卫生厅提交下列文件：

（一）《医疗机构执业许可证》副本；

（二）开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请书；

（三）可行性报告；

（四）开展产前诊断技术的规章制度；

（五）省卫生厅规定提交的其它材料。

第十条 提交的可行性报告应包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况、申请人的姓名、年龄、专业履历；

（二）已开展产前诊断技术服务的工作现状，服务项目，服务的人群，年服务的数量等情况；

（三）产科床位编制数和近五年产科出生人数、出生缺陷发生等情况；

（四）保障开展产前诊断的质量控制措施；

（五）拟开展产前诊断应承担的责任，职责。

第十一条 省卫生厅收到申请材料后，5个工作日内作出是否受理的决定。决定受理的，聘请有关专家进行论证，并在收到专家论证报告后15个工作日内进行审核。经审核批准的，发给《母婴保健技术服务执业许可证》；审核不同意的，书面通知申请单位。

第十二条 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期三年，被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满30日前向省卫生厅提出延续申请。经省卫生厅考核合格后，换发《母婴保健技术服务执业许可证》。申请办理延续手续需要提交的材料及许可程序同首次许可。

第三章 技术与管理

第十三条 实施产前诊断技术应当遵循知情选择的原则，并签署知情同意书。

孕妇自行提出进行产前诊断的，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。

第十四条 开展产前筛查技术（包括开展与产前筛查技术相关的产前咨询、开展胎儿体表及重要脏器的超声筛查、母血生化免疫筛查、进行预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育）的医疗保健机构要与经许可的产前诊断医疗保健机构建立工作联系，保证可疑病例的后续诊断。

第十五条 凡提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构，在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，医师应当进行孕期保健和生育健康等有关知识的健康教育。

孕妇有下列情形之一者，应当提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断：

（一）羊水过多或者过少的；

（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；

（三）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；

（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；

（五）曾经有2次以上不明原因的流产、死胎或新生婴儿死亡的；

（六）年龄超过35周岁的；

（七）产前筛查提示出生缺陷风险高。

第十六条 确定进行产前诊断的重点疾病有：21-三体综合征、血友病、进行性肌营养不良、神经管缺陷、先天性心脏病、严重唇腭裂、先天性脑积水、严重肢体短缩、腹裂等。

第十七条 开展产前诊断技术的医疗保健机构在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式告知孕妇 ，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。

第十八条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使其理解可能存在的风险和结果的不确定性。

第十九条 开展产前诊断技术的医疗保健机构做出产前诊断后，应当向当事人出具《产前诊断报告》，产前诊断报告应当载明疾病的名称、处理意见、复查时间。

第二十条 开展产前诊断的医疗保健机构出具的《产前诊断报告》，应当由2名以上经资格认定的执业医师签发，并加盖医疗保健机构印章。

《产前诊断报告》应当一式二份，当事人一份，产前诊断机构存档一份。

第二十一条 当事人对产前诊断结果有异议，可以根据《母婴保健法实施办法》第五章的有关规定，申请技术鉴定。

第二十二条 开展产前诊断技术的医疗保健机构，对经产前诊断发现胎儿异常但选择继续妊娠的孕妇，应进行追踪监测，并应有详细记录。

第二十三条 对经产前诊断并终止妊娠娩出的死胎，开展产前诊断技术的医疗保健机构在征得其家属同意后，进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。

第二十四条 开展产前诊断技术的医疗保健机构不得擅自进行胎儿的性别鉴定。对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，医学上需要进行性别鉴定的，由省卫生厅指定的医疗保健机构进行。

第四章 质量控制

第二十五条 开展产前诊断技术的医疗保健机构和人员应当按批准的服务项目开展技术服务，严格遵守卫生部颁布的《产前诊断技术规范》。

第二十六条 开展产前诊断技术的医疗保健机构，必须具备完善、健全的规章制度和各项技术规范，应当建立健全技术档案管理和追踪观察制度，并依照《医疗机构病历管理规定》进行管理。

第二十七条 建立健全全省产前诊断技术服务的信息系统。开展产前诊断技术的医疗保健机构，应当做好产前诊断技术信息资料的登记、汇总、分析，定期上报省妇幼保健院；省妇幼保健院负责全省产前诊断技术资料的收集、整理、分析，并上报省卫生厅。

第五章 监督检查

第二十八条 县级以上卫生行政部门应当对从事产前诊断技术的机构和人员进行监督检查，及时纠正违规行为；依法查处未经批准擅自从事产前诊断技术的机构和人员。违反本实施办法规定，未经批准，擅自开展产前诊断技术的非医疗保健机构，按照《医疗机构管理条例》的有关规定进行处罚。

第二十九条 医疗保健机构未取得产前诊断执业许可或超越许可范围，擅自从事产前诊断的，按照卫生部《产前诊断技术管理办法》第30条进行处罚。

第三十条 未取得《母婴保健技术考核合格证书》的个人，擅自从事产前诊断的或超越许可范围的，按照卫生部《产前诊断技术管理办法》第31条进行处罚。

第三十一条 违反本实施办法第24条规定，按照《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第42条规定进行处罚。

第六章 附则

第三十二条 本实施办法施行前已经从事产前诊断技术的医疗保健机构和人员，在本实施办法颁发后6个月内向省卫生厅提出申请，办理审批手续。

第三十三条 本实施办法由省卫生厅负责解释。

第三十四条 本实施办法自颁布之日起施行。