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谈法官的职业思维方式/项书彬

作者:法律资料网 时间:2024-06-26 11:05:42  浏览:9512   来源:法律资料网
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谈法官的职业思维方式

论文提要:
法律思维有别于其他思维,作为一名职业化法官,裁判案件时,应将合法性思考放在第一位。本文以法律的权利与义务关系分析为基本线索,强调法官判案应该做到合法性优于客观性;程序公正优于实体公正;形式合理性优于实质合理性;普遍性优于特殊性;理由优于结论;并强调法官裁判案件要保持中立,平等地对待当事人。这样,才符合现代司法理念对职业化法官的要求。这是撰写本文的主要内容和目的,同时呼吁社会各界当社会争议发生时,法官们用法律思维解决问题的方式能为他们接受和容忍,这也是撰写本文的另一目的。全文共8200余字。


人们在思维的方法上主要有政治思维、经济思维、法律思维、道德思维、科学思维等等。当社会争议发生时,我们用不同的思维方式来解决它,可能会有恰恰相反的结果。因此,问题不同,运用的思维方式也不同。法律思维是指在公共决策及在决策过程中按照法律逻辑来观察、分析和解决问题的思维方式,其特点是合法性的思考方式。 政治思维则偏重于平衡、妥协、制约,其特点是思维过程始终围绕着政治上的利弊来权衡这样一个中心,如果以此来处理案件,则会使简单案件复杂化。经济思维是追求经济效率,其特点是投入产出比较,如果以此来处理案件,则会助长腐败,天平失衡。法律是人们遵循的最高底线,而道德是最低底线,不能用法律制裁不道德行为。以道德思维来处理案件,往往迎合大众的非理性心理。如果用科学思维来解决法律问题,将会造成许多案件无法得出结论。因为科学思维注重的是客观事实,用科学实验的方法可以无数次的重复;而法律事件中的客观事实是不可再现的,无法重复的。在法律思维与政治、经济、道德、科学思维发生矛盾时,作为一名职业化法官应该是法律思维至上。如果对法律职业者思维方式再作细致划分,检察官、律师的思维与法官的思维有一定区别。检察官是进攻性的法律思维,列举大量事实证据,指控被告人有罪,要求法庭对被告人科以刑罚;律师是防御性的法律思维,尽一切方式辩解,证明被告人无罪、罪轻,提供并要求法庭从轻、减轻、免除对被告人追究刑事责任的材料和意见;法官是中立性的法律思维,他要比较攻、防的理由作出判断。因此,法律职业者最典型的代表是法官,法律思维的最典型形态是法官思维 。正如英国上诉法院的首席大法官爱得华.科克曾经讲到的“法官具有的是技术理性,而普通人具有的是自然理性,……对法律的这种认识有赖于在长年的研究和经验中才能得以获得的技术”。这充分说明了法官的思维与普通大众的生活逻辑并非雷同,而是根据职业的专门逻辑进行的,并且这种独特的思维必须经过长期的职业训练才能养成。在一个法治国家中,法官的法律思维所遵循的原则和规律要求是以法律的权利义务关系分析为基本线索,强调合法性要优于客观性,程序公正优于实体公正,形式合理性优于实质合理性,普遍性优于特殊性,理由优于结论,中立、平等裁判案件。
合法性优于客观性
合法性是指法院的裁判有法律上成立的理由来支持,客观性是指法院的裁判有案件的客观事实来支持。法官审理任何案件都必须坚持“以事实为根据”。那么,这个“事实”是客观事实还是法律事实?对当事人而言,由于他们往往亲身经历了案件的全过程,对案件的来龙去脉、发展过程和最终结果可能是很清楚的,他们相信他们所阐述的事实是客观事实。但对法官而言,他不是案件事实的亲身经历者,所以只能依据法庭的程序和证据规则,依照当事人各方提供的各种证据来认定有关案件事实,这叫法律事实。有些案件由于时间长、时过境迁,直接证据少,无目击证人,或者关键证据灭失,以及人的认识能力所限等原因根本无法再现案件客观事实,法官就只能依据有证据支持的法律事实判案。因此,在对事实问题的认定上,当事人和法官之间有时存在很大的认识上的误差。如果法官不按当事人认为的所谓客观事实认定,当事人肯定说你这个法官不公正 。就会出现缠诉上访事件发生,因此,我们在立案和诉讼过程中,要正确行使释明权,告知当事人诉讼风险和举证不能的法律后果,正确导诉。
客观真实性与合法性这两者在有的案件中可调和,如借贷案件,原被告诉辩一致,证据的“三性”具备,案件事实清楚,证据充分,这样的裁判结果一般是完美的。但有的案件只能选择不能调和,这在案件审理中常常出现,我们认为合法性优于客观性,即两者发生矛盾不能调和时,法官要牺牲客观性,选择合法性。在司法领域中,客观真实性原则要受到合法性原则的限制和超越。这种限制和超越主要表现在以下四个方面。
1、客观真实性原则要求不查明事实真相,就不能下结论。司法活动则恰恰与之相反,裁判者对其受理的任何案件,都应作出明确的结论,即案件事实真实性难以查明,他也必须以确定的裁判意见来解决争议。换言之,在认识行为的目的不能达到,事实真相不明的时候,司法裁判者也不能推卸作出确定结论的责任 。应根据现有的法律事实下判。如一小学生放学回家,被一楼上掉下的一块装潢瓷砖击中头部而死亡,而当时该楼有四户人家正在装潢,使用的瓷砖与砸死该小学生的瓷砖一样,如这四户人家对其无过错不能举证,法院则要判令该四户人家共同承担侵权赔偿责任。我们知道,这样下判按照客观真实性的原则要求,必有三户人家是冤枉的,但法官判案是按照事先确定的游戏规则——证明责任分配——举证不能——责任自负。在刑事诉讼中,则要坚决贯彻执行控方举证,疑罪从无的原则,绝不能久拖不决,超期羁押。
2、客观真实性原则要求无条件的尊重客观事实。司法活动要求是有条件的尊重客观事实,不是存在就有效,而是合法才有效。美国著名的“米兰达警告”对犯罪嫌疑人的口供能否作为证据使用作了明确规定,如果警察在审讯时没有预先按规定作出四条警告,就进行讯问,或者在犯罪嫌疑人要求会见律师,而律师尚未到来之时就进行讯问,那么,被讯问人的供词一律不得作为证据进入司法程序 。“米兰达警告”意味着证据的价值必须经由合法性来检验,不能通过合法性检验的证据,如肉刑逼供、任意搜查、非法窃听等不择手段获取的证据,尽管在客观上是不容置疑的,但是,在法律的意义上都等于不存在,不能作为证据使用。我国诉讼证据中有关举证时限、非法证据排除规则等就是这样规定的。
3、客观真实性原则要求不能以虚构的事实下结论。但现代司法创造了法律推定和法律拟制,必要时用虚构的事实下结论。一是法律推定。不是事实推定,事实推定是指以已知事实推定未知事实,法律推定是某种事实不问客观上有无此事,由法律规定某种事实存在或不存在的硬性规定。法律推定分二种,一种是属于允许证伪(抗辩)的推定,如某人失踪之后,经过一定期间,法院可根据利害关系人之请求推定并宣告其死亡;刑事被告人在法庭作出判决之前,法律推定其无罪;民事上有过错推定规则等。如果能够有效地证明存在着相反的客观事实,那么原有的假设推定就会被抛弃。另一种是不允许证伪(抗辩)的推定,如买受人在货物交付后,于约定的质量异议期限内不提出质量异议,即推定货物质量合格等,这类推定即使当事人提出确凿的证据证明其质量确有问题,也不会加以更改而会继续被法律所承认,并具有排斥客观事实的法律效力。二是法律拟制。“拟制”英文翻译为胡编乱造。即把事实上本来不存在的事说成存在。如人,法律上拟制“法人”、“公告送达”又称拟制送达,事实上并没有送达而视为送达,并不许抗辩,法官并依据这些虚构的事实判案。这些虚构的事实,与客观事实是大相径庭的,但在司法活动的领域中,这些都是合理和自然的事实,相反,谁要是主张用实事求是和客观真实性原则来清除这些背离事实真相的拟制和推定,才会被视为丧失理智的举动 。
4、客观真实性原则要求真相未查明,调查工作不停止。司法活动在某些方面是不允许查明事实真相的。一是法定期限限制。如刑事过去受实事求是和不冤枉一个好人,也不放纵一个坏人的影响,为查明案情,致使超期羁押现象严重,《他被超期拘留28年》一文的报导就是血的教训,法的悲哀,现代刑事诉讼制度要求,期限一到就不允许再查明真相,根据疑罪从无,无罪推定原则要求,放人。二是既判力限制。司法已决事项是在罗马法律规定,裁判一经生效就是法律,不允许改变,即客观事实不允许再查明。今后对既判力,民事审判几乎不能改,除非涉及公共利益,新发现证据。刑事有罪改无罪,但罪轻罪重不改。三是合法权利限制。如作亲子鉴定,当一方要求作亲子鉴定而另一方不同意的,不允许再探究事实真相,即推定小孩是亲生的,以保护公民隐私权和子女的合法权益。
以上说明,当客观真实性与合法性在司法过程中发生矛盾时,法律思维强调合法性优于客观性,法官判案的依据是法律事实,必要时可根据虚构事实判案,绝不允许久拖不决。
程序公正优于实体公正
实体公正指的是结果的公正,程序公正指的是过程的公正。法官判案必须“以法律为准绳”,这个法律既包括实体法也包括程序法。在多年司法实践中,我们受“成者王候败者寇”的丛林文化结果论的影响,去努力追求结果的真,存在轻程序重实体的错误倾向,认为只要实体裁判正确,程序是否合法并不重要。要知道程序公正是实体公正的保障,程序法上所规定的各项证据规则、庭审规则,必要的期限限制以及方法步骤,限制了法官判案中的专断,有利于法官查清案件事实,正确适用法律。程序是诉讼的规则,只有依据程序进行的诉讼才是法律意义上的诉讼。我们把审判比作是一场球赛,如果没有比赛规则,裁判员不是根据严格的规则程序进行裁判,而是球场吹黑哨,那么这样的比赛结果又有什么意义呢?如果我们法官在审判时忽视了严格的程序,开庭没有通知被告人,就作出判决,即使判决实体是公正的也不存在司法公正可言。一些严重违反程序的行为如刑讯逼供,非法取证等,即使个案的裁判结果是公正的,也损害了整个司法制度的公正性,犹如采食了“毒树之果”,因此从根本上说是不公正的 。
程序公正的重要性如前所述和客观真实性与法律事实也有联系。民事诉讼可能不会完全再现客观事实,因此也可能不会完全实现实体上的绝对公正。但是,如果我们在程序上能做到公正,就有可能最大限度地实现实体公正,让法律事实尽可能地接近客观事实。即使不能接近客观事实,也能让当事人理解自己败在什么地方,法院为什么未支持或未完全支持我们的诉讼请求,从而心悦诚服,减少和避免缠诉上访现象发生。过去,我们习惯于“纠问式”审判方式,这种模式的特点就是法官负责调查取证,任何因事实不清而导致的问题,责任都难免要有法官来承担。现在,通过审判方式改革,在采用当事人主义的“抗辩式”诉讼方式中,查证事实的工作已转有当事人或控方承担,因不能提供有效证据而导致败诉,只能是责任自负 。因此,程序公正可以消除当事人对审判结果公正性的合理怀疑。因为,人们有时候并不确切地知道判决的“公正标准”,只要法院办案的程序符合了他们心目中的公正要求,比如,应有的权利给予了保护,意志得到尊重等,他们就确信法院是站在公正的立场上来维护自己的权益,并由此推断:判决是公平的。所以,我们认为,只重实体法,不重程序法,会造成程序不公正,程序不公正也会导致实体不公正,不按程序法给刑事被告人足够的申辩机会,审清所有关键事实,就会可能造成冤案。反过来,只重程序公正,不顾实体公正,也会放纵犯罪,造成对社会更大、更多的不公正,如美国黑人球星辛普森杀妻案,就是最好的证明。可见两者并重才是我们正确的改革方向 ,也是我们办案的努力方向。当程序公正与实体公正这二者发生矛盾时,我们绝不能对案件久拖不决,法官要明智地选择,即程序公正优先于实体公正。因此,我们要以程序公正为条件去追求实体公正,而不能绕开程序公正去追求实体公正,程序公正永远是司法公正的第一位要求。
形式合理性优于实质合理性
形式合理性指的是合法理,实质合理化指的是合常理。在司法领域中,对各种争端的处理都必然会涉及实质合理性与形式合理性的问题,对于我们法官来说,一个裁判能够做到既符合实质合理性的要求,也符合形式合理性的要求,在两种合理性可以兼得的情况下,一般不会有什么人会故意地非要减损某种合理性不可。但是,在两者发生冲突且不可两全的情况下,是坚持实质合理性优先,还是坚持形式合理性优先?理性化程度越低的法律制度,强调人治,就越会倾向于前一种选择。现代司法理念强调法制,因为法律是一个形式化的公共理性,高度抽象化的公共理性,法律依其形式合理性运作。如果形式合理性与实质合理性发生冲突二者必取其一时,我们法官只能牺牲实质合理性而取形式合理性。如法律规定的责任年龄,并不能代表他们的身体状况,智力状况与其年龄成正比,不满14周岁的人不负刑事责任;不满18周岁的人不得判处死刑;父母对已满18周岁的子女无抚养义务;未领取结婚证的婚姻不受法律保护;民事诉讼举证责任分配、举证时限、非法证据排除规则、优势证明标准等;刑事诉讼疑罪从无、无罪推定、法无明文规定不为罪原则等;行政诉讼被告负举证责任以及有关时效规定、法律推定、法律虚拟规定等以法律形式作出明确的硬性规定。审判委员会讨论案件实行少数服从多数等的规定,更说明了形式合理性优先于实质合理性,因为“真理往往掌握在少数人手中”。因此,我们法官判案要合法理。
普遍性优于特殊性
法律强调用同样的标准约束每一个人,法律规则本身具有普遍性,但任何一个案件都有其特殊的一面。法律思维应强调普遍性优于特殊性,案件情形在立法上被考虑到了,就上升为普遍性,如果立法上未考虑到,就是特殊性。现在法院工作中,困扰法官的就是立法上未考虑到的情形往往会为社会公众左右。法院因强调某种利益从而达到排斥普遍的结果,法官为公众服务的方式与行政官员不一样,行政官员常主动为公众服务,而且这种主动服务对社会任何一方不构成危害。法院为公众服务的方式,是通过减损一方利益来增进另一方利益,即把钱从甲的口袋里放入乙的口袋里。法官服务方式的特殊性,要求必须严格按照公布的规则办案 ,不能改变判案标准,要求同一类型情节的案件同一定罪量刑尺度,不能一个“师傅一把尺”,搞下不为例。因此,在法律思维的作业过程中,必须坚持普遍性规则的优先地位,在刑事诉讼活动中,要坚持法无明文规定不为罪和疑罪从无原则;在民事诉讼中,要坚持举证、质证、认证规则,坚持按优势证明标准判案;在行政诉讼中要坚持对被诉具体行政行为合法性审查原则,而不是审查原告有无违法行为。因而不能以本案的特殊性来排斥普遍性规则的适用,除非这种处理方法成为一种先例——特殊性被提升为普遍性。
理由优于结论
在民商事案件中,诉辩双方一般都有部分理由,如原告诉称,被告辩称或反诉称等,这要看谁的理由大,一般很少有案件一方百分之百有理,另一方百分之百无理,正义和邪恶的较量在民事案件中很少 ,法官判案有一个自由心证问题,因此,所有判决结果都不是唯一的,在刑事案件中,还存在有罪与无罪,此罪与彼罪的问题。如果有罪无罪、此罪与彼罪证据充分,无争议,则还存在量刑的问题。刑种的选择,刑期的选择也不是唯一的。这就要求我们法官,在法律思维中,要找到充分的理由,因为判决结果并不能信服社会,而是让理由信服社会。法官切记不能信服结论,而是信服理由,法官事先不能作结论,而是选择哪个理由最充分,再选择最靠近的结论。否则要犯逻辑理由偏格错误。因此,我们法官审理案件、合议、写判决书时,一定要注重理由,使人们看了判决理由,就会必然联想到结论,认为作出这样的结论是顺理成章的事。
中立、平等裁判案件
法官裁判案件的思维特点是要保持中立性。司法中立是司法权威的一个重要保障,是司法获得公众信任的源泉。司法中立包括司法权与立法权、行政权的中立;司法权在政府与民众、公与私之间的中立;司法权在诉讼当事人之间保持中立。具体内容包括:法官与案件和案件当事人没有利害关系,即主体中立;诉讼制度的设计使法官处于当事人“等距离”的不偏不倚的中立地位,即制度中立;审判案件的法官有良好的品行和能力,用中立的立场、语言和方式驾驭庭审,即庭审中立;法官始终以一个“正义的守护者”的身份来实现司法公正。中立性思考中最重要的是法官相对于当事人和案件的中立。它要求法官在司法活动中相对于控诉一方或者辩护一方的活动没有明显的倾向性,始终处于中立的裁判者地位的属性 ,要求法官如排球裁判一样居中裁判,不偏不倚地对待原被告和控辩双方,而不能像足球裁判那样满场奔跑。法官严守中立是由司法权的特殊性所决定,也是法官独立性所要求的法官角色定位。法官休厄特有句名言:“不仅要主持正义,而且要人们明确无误地、毫不怀疑地看到是在主持正义这一点不仅是重要的,而且是极为重要的。” 事实上,法官在司法活动中表现出超然、中立、刚毅的品格,保证不偏不袒地审理案件,使当事人看到的是文明、威严、博学、亲和的法官,当事人及公众在心理上就会产生公正感和信任感。由此作出裁判,当事人的服判息诉率必然上升。如果法官不能保持中立,其裁判结果的公正性就会受到怀疑。
在司法活动中,法官应平等对待各方当事人,对于任何公民,不论其民族、种族、性别、职业、社会出身、宗教信仰、教育程度、财产状况、居住期限如何,都不能给予特殊的优待,也不能予以任何歧视。我国法律确认和保护公民在享有权利和承担义务上处于平等的地位,公民在适用法律上一律平等,法官对任何公民的合法权益都要平等的予以保护,对任何公民的违法行为都要平等地追究。在诉讼中,不管是机关团体、企事业单位还是普通个人,不管是国有企业法人还是私营企业法人,也不管是本地企业法人还是外地企业法人,或者是内资企业法人和外资企业法人,都是平等主体,都享有平等的国民待遇,平等地依法保护自己的权利,平等地承担义务。平等、对等原则不仅是指公民在适用法律上一律受到法律保护,而且一律受到平等制裁,对于自恃地位高、权势大而企图逃避法律制裁者,坚决刹住其嚣张气焰,依法平等制裁,做到“同样的情况同样对待,不同的情况不同对待” 。平等对等各方当事人,不搞地方保护主义,不办“关系案、人情案、金钱案”,维护国家法制的统一,这也是现代司法对法官的基本要求。
综上所述,法官应当具有共同的法律思维来解决法律问题,但法律思维不单是法官的事,必须要得到社会各界的认同,不然,难有生根发芽的土壤。一些当事人甚至领导同志对法院审判的案件有这样那样的意见,很大程度是由于不同思维方式的冲突所产生的,也就是说,他们不是以法律思维来看待法院的审判。而全民的法律思维的形成是一个渐进的过程,我国法治建设刚刚起步,在社会中培育法律思维还是一项艰巨的任务。在今后的法治实践进程中,要不断提高法律素养,增强对法律的信仰,树立法律至上的理念,尤其是在观念及社会生活中建立起法律的最高权威,无疑是至关重要的。此外,根据司法公正要求,法官办案除坚持将合法性思考摆在第一位的考虑因素外,还要考虑到办案的社会效果。一是要正确处理好办案质量和效率的关系,既要坚持质量第一,确保案件裁判结果正确,经得起检验,又要讲究效率,树立“迟到的公正就是不公正”的观念,依法在法定期限内审结案件;二是要积极推广调解方式结案,能调则调,需判则判,争取多调少判 ,减少讼累和执行难度,以实现法律效果与社会效果相统一,维护司法权威;三是法官要从自己的一言一行、一举一动,从办案的每一个环节抓起,做到“不以善小而不为,不以恶小而为之”,使法官的言行举止符合司法礼仪要求和法官职业要求,增强人民群众和诉讼当事人对法官的认同感,切实做到“司法公正树形象”。


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深圳市社会医疗保险办法

广东省深圳市人民政府


深圳市人民政府令第180号

  《深圳市社会医疗保险办法》已经市政府四届八十三次常务会议审议通过,现予发布,自2008年3月1日起施行。

市长 许宗衡
二○○八年一月三十日

深圳市社会医疗保险办法

第一章 总 则

  第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系,增强参保人抵御疾病风险的能力,保障其医疗需求,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。

  政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。

  基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

  政府建立公务员医疗补助制度,鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度,鼓励个人参加商业医疗保险。

  第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员,应当按本办法的规定参加医疗保险。

  本办法所称用人单位,是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

  本办法所称参保单位,是指已参加医疗保险的用人单位。

  本办法所称参保人,是指已参加医疗保险的人员。

  本办法所称农民工,是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

  第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

  第五条 市劳动保障行政部门(以下简称市劳动保障部门)主管本市医疗保险工作,市社会保险机构具体经办医疗保险工作。

  市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。

  第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。

  第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况,对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。

第二章 参保范围

  第八条 综合医疗保险适用于下列人员:

  (一)具有本市户籍的在职人员;

  (二)退休前具有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

  (三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加我市医疗保险的退休人员;

  (四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员;

  (五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医疗保障的人员;

  (六)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员;

  (七)市政府规定的其他人员。

  鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

  第九条 住院医疗保险适用于下列人员:

  (一)非本市户籍的城镇户籍在职人员;

  (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;

  (三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员;

  (四)具有本市户籍,18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员;

  (五)与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工;

  (六)市政府规定的其他人员。

  未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员,可申请参加住院医疗保险。

  鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。

  第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

  经企业申请,低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

  第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童,具体办法另行规定。

  第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。

  第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。

  第十四条 在市外参加了医疗保险的人员,不得参加本市医疗保险。

第三章 基金筹集和管理

  第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

  第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,严禁挤占挪用。

  第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

  医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时,由财政给予补贴。

  财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴,具体办法另行制定。

  第十八条 医疗保险基金来源为:
  (一)参保单位和参保人缴交的医疗保险费;
  (二)医疗保险费的利息;
  (三)财政补贴;
  (四)其他收入。

  第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交:

  (一)在职人员以本人月工资总额为缴费基数,按缴费基数的8%按月缴交,其中用人单位缴交6%,个人缴交2%,本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数,月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数;

  (二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员,以其月基本养老金为缴费基数,由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交;

  (三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加我市医疗保险的退休人员,以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数,由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;

  (四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员,缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行,由本人按缴费基数的11.5%按月缴交;

  (五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员,由本人在首次参加本市医疗保险时,以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数,按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;

  (六)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员,缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行,由本人按缴费基数的8%按月缴交;

  (七)其他人员按市政府有关规定执行。

  第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交,缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%,具体办法为:

  (一)在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交,个人按缴费基数的0.2%缴交;

  (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员,由市社会保险机构缴交,费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支;

  (三)其他人员的缴费渠道另行规定。

  第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交:

  (一)参加综合医疗保险人员,按其缴费基数的0.5%缴交;

  (二)参加住院医疗保险的人员,按其缴费基数的0.2%缴交。

  在职人员由用人单位缴交,其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

  第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交,其中用人单位缴交8元,个人缴交4元。

  第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交,在职人员由用人单位缴交,其他人员由本人缴交。

  第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内,向市社会保险机构办理登记及参保手续。

  无用人单位的本市户籍参保人,由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。

  医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后,转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

  第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的,不予补交。

  本市户籍参保人因工作变动,无用人单位为其缴纳医疗保险费的,可由本人继续缴纳。

  连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

  在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

  第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式,但不得在选择参保后12个月内变更形式。

  参保人重新选择医疗保险形式的,其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

  综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

  原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

  第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。

  第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。

  第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金,用于支付基本医疗保险待遇;地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金,用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目;生育医疗保险费进入生育医疗保险基金,用于支付生育医疗保险待遇。

  第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户,主要用于门诊医疗费用,具体比例如下:

  (一)参保人为未退休人员的,不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户,45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户;

  (二)参保人为退休人员的,按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的,其应划入个人账户的金额按月计入个人账户,并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

  综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金,主要用于本办法规定的医疗费用支出。

  第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金,从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金,用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金,用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

  住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

  社区门诊统筹基金有结余的,结转下一年使用。

  第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的,以及非本市户籍参保人离开本市的,经本人申请,终结本市医疗保险关系,其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构;余额无法转移的,一次性发还给本人。

  参保人死亡的,其个人账户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。

  一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的,其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

第四章 待 遇

  第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

  参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但可继续使用其个人账户余额。

  第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。

  地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

  生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

  第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。

  地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

  特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额,按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。

  第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

  个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用,也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

  第三十七条 参保人个人账户使用完毕后,其在门诊就医发生的医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付,但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

  第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付,但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

  第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。

  第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

  参保人因病情需要发生的门诊输血费,综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病,发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用,个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的,超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

  前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。

  第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位,以及无用人单位的住院医疗保险参保人,应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

  第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

  (一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

  (二)属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;

  (三)参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

  由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。

  第四十四条 参保人发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  参保人发生的住院基本医疗费用,属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;无国产普及型可比价格的,按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日,农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

  第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元。

  属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

  参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付线。

  第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩,连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的,最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

  第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

  农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例,市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%,其余部分由参保人支付。

  农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用,按前款规定标准应支付费用的90%报销,有条件的医疗机构可实行记账。

  第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元,并按月享受地方补充医疗保险补助20元,由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户,可用于本人的健康体检。

  第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的,最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设最高支付限额。

  本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

  第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用,在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的,由地方补充医疗保险基金支付90%:

  (一)列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用;

  (二)在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

  第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险基金支付,具体办法由市劳动保障部门另行制定。

  第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的,自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。

  第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:

  (一)除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的;
  (二)因工伤、他人责任造成伤害的;
  (三)因本人故意行为或违法行为造成伤害的;
  (四)因交通事故、医疗事故造成伤害的;
  (五)自行到国外、港、澳、台就医的;
  (六)国家、广东省、本市规定的其他情形。

第五章 参保人就医、转诊(院)及市外就医

  第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

  住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

  农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;急诊抢救可到市内定点医疗机构就医;需要住院的,应当在选定社康中心的结算医院治疗;按规定办理转诊手续后,也可到其他医疗机构就医。

  第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的,应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

  第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:

  (一)所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;

  (二)经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

  (三)属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

  第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人,申请转往市外医疗机构就诊的,应当按以下程序办理转诊(院)手续:

  (一)由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由;

  (二)由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》;

  (三)由转出医院科主任签署意见,交医务办或医保办审核并加盖医院公章后,属于定点医疗机构自行核准的疾病,可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病,经核准后可转往市外医疗机构诊治。

  接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

  第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的,由原结算医院出具转诊证明,实行逐级转诊,也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构,每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

  第五十九条 参保人转往市外就诊后,需要再转诊的,应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明,且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

  第六十条 长期派驻在国内(不含港、澳、台地区,以下同)其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向市社会保险机构备案;

  退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向市社会保险机构备案。

  第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。

  参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用,审核报销时应从其个人账户扣减。

  参保人在国内异地发生的符合本办法规定的生育医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

  参保人因工出差、探亲,在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用,经本人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。

  第六十二条 参保人未按本办法规定办理相关手续,到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例按本办法规定降低20个百分点;参保人未按本办法规定办理相关手续,到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例按本办法规定降低40个百分点。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店

  第六十三条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争,以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则,确定定点医疗机构、定点零售药店。

  市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构;非营利性医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝;非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的,由市社会保险机构选择医疗条件和社会信誉较好的民营医疗机构作为定点医疗机构,选择管理条件和社会信誉较好的零售药店作为定点零售药店。

  第六十四条 医院、门诊部、社康中心符合以下条件的,可向市社会保险机构提出申请,签订定点医疗服务协议,成为定点医疗机构:

  (一)具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员;

  (二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定;

  (三)严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定,收费标准实行公示制度;

  (四)承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定,建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,具有健全的医疗保险管理组织,有领导分管医疗保险工作,配备必要的专职管理人员以及满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

  企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件,且所在单位的在职员工人数在1000人以上的,也可以申请成为定点医疗机构,为本单位的参保人提供医疗服务。

  第六十五条 零售药店符合以下条件的,可向市社会保险机构提出申请,签订定点医疗服务协议,成为定点零售药店:

  (一)具备药品经营许可资格;

  (二)遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和规定;

  (三)严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策;

  (四)能及时供应医疗保险用药;

  (五)在零售药店营业时间内,应有至少2名具备执业药师资格或药师(含中药师)以上职称的药学技术人员在岗服务;

  (六)承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员,配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备;

  (七)具备基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

  在同等条件下,连锁直营药店和可24小时提供服务的、不经营除药品、医疗器械以外的商品的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。

  第六十六条 医疗机构和零售药店申请定点资格的,应于每年9月向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在两个月内对其进行综合评估,并公布评估结果,综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店确定为定点医疗机构和定点零售药店。

  第六十七条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,并按协议进行管理。

  市社会保险机构根据本办法的规定及协议的规定,对定点医疗机构、定点零售药店进行监督和管理,根据其履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定,评定的结果予以公布。市社会保险机构根据评定结果对定点医疗机构、定点零售药店及相关工作人员给予奖励,奖励经费列入市社会保险机构的部门预算。

  对定点医疗机构、定点零售药店进行信用等级评定的标准由市劳动保障部门会同市质量技术监督部门制定,报市政府批准后执行。

  第六十八条 定点医疗机构应当坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费"的原则,按照本办法的规定和协议约定向参保人提供医疗服务。

  第六十九条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为,降低参保人自付费用占医疗总费用的比例,减轻参保人的经济负担。

  第七十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构,建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,实行自我管理、自我约束。

  第七十一条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。

  定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单。

  第七十二条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据,留存时间至少两年以上,以备市社会保险机构审验。

  定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单,留存时间至少两年以上,以备市社会保险机构审验。

  第七十三条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。

  定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。

  定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

  第七十四条 定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的,应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

  第七十五条 定点零售药店对参保人使用医疗保险个人账户购买药品时,应审查以下内容:

  (一)参保人使用的社会保障卡是否为参保人本人所有;

  (二)参保人购买处方药时是否具有定点医疗机构出具的处方;

  (三)参保人购买非处方药时,其个人账户积累额是否达到1个月市上年度在岗职工月平均工资。

第七章 费用结算

  第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用,按本办法规定或协议约定与市社会保险机构结算。

  市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式。

  医疗保险费结算可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算、按人头门诊定额包干结算或总额预付结算等方式。

  第七十七条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定办理结算:

  (一)属于基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金支付范围的,由定点医疗机构如实按规定记账;

  (二)属于个人账户支付范围的,由定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的,应当直接向参保人收取。

  第七十八条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请,由市社会保险机构按规定审核报销:

  (一)综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用;

  (二)长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人,在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;

  (三)参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;

  (四)农民工医疗保险参保人因工外出或出差,在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;

  (五)参保人经医院同意,住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用;

  (六)在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。

  第七十九条 住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后可以凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构提出申请,由结算医院按规定予以审核报销:

  (一)因病情需要,经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用;

  (二)因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用;

  (三)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的。

  农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用,先行支付现金的,可以凭有关单据和资料到结算医院按规定办理审核报销。

  第八十条 住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用,有以下情形之一的,先行支付现金,可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销:

  (一)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;

  (二)经医院同意,住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

  第八十一条 参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内提交以下资料办理报销手续:

  转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结(住院)、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

  第八十二条 本市户籍参保人退休后长期居住在其他地方的,经本人申请,其医疗保险个人账户余额及按本办法规定应划入个人账户的金额可转入其长期居住地的社会保险机构;个人账户金额无法转移的,经本人申请,可一次性发放给本人,进入其领取养老金的银行账户;之后其每月应划入个人账户的金额按月进入其领取养老金的银行账户,不再享受本办法第四十一条规定的待遇。

  由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的,经本人申请,其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户,不再享受本办法第四十三条规定的待遇。

第八章 监督检查

  第八十三条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度,并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

  第八十四条 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计,并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。

  第八十五条 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理,将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容,并与院长任期目标责任制挂钩。

  第八十六条 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。

  市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。

  第八十七条 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会,开展下列工作:

  (一)为市劳动保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见;

  (二)为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导,对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见;

  (三)为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见;

  (四)对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议提供专家意见,对异常医疗费用的合理性进行全面评估;

  (五)市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。

  医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。

  第八十八条 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。

  参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。

  市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。

  第八十九条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

  举报内容核实后,市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励,具体办法另行制定。

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黄冈市人民政府办公室关于印发《黄冈市扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金管理办法》的通知

湖北省黄冈市人民政府办公室


黄冈市人民政府办公室关于印发《黄冈市扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金管理办法》的通知

黄政办发〔2007〕115号

各县、市、区人民政府,龙感湖管理区、黄冈经济开发区管委会,市政府各部门:
  《黄冈市扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金管理办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请遵照

执行。


二〇〇七年十月十日


黄冈市扶持奶牛养殖业发展财政奖补
资金使用管理办法

  为了规范全市扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金的使用管理,根据《黄冈市扶持奶牛养殖业发展若干规定的通知》(黄政发〔2006〕27号)和黄冈市政府、伊利集团公司《关于共同扶持千头奶牛牧场建设的协议》所确定的财政奖补政策,特制定本办法。
  第一条 财政奖补资金筹集、使用、管理原则
  依据市政府确定的扶持奶牛养殖业发展奖补政策,市财政局负责将奖补资金纳入年度预算,并实行专项管理,专帐核算,专款专用。奖补资金审核审批坚持公平、公正、公开的原则,拨付使用依法依规办理。
  第二条 享受财政奖补资金条件
  (一)奶牛养殖小区、千头奶牛牧场牛舍享受财政奖补资金条件
  1、奶牛养殖小区牛舍建设规模必须达到500头,占地面积不少于80亩;千头奶牛牧场牛舍建设规模必须达到1000头,占地面积不少于100亩。
  2、奶牛养殖小区、千头奶牛牧场牛舍建设,要求成年产奶牛每头占有面积1.5平方米左右。
  3、奶牛养殖小区挤奶厅面积必须达到400平方米,千头奶牛牧场挤奶厅面积必须达到500平方米。
  4、奶牛养殖小区、千头奶牛牧场挤奶厅建设必须依据伊利集团公司提供的设计方案,使用由伊利集团公司提供的挤奶设备。
  5、财政奖补资金对奶牛养殖小区奖补达到一万头为止,对千头奶牛牧场奖补达到20个为止。
  (二)奶牛养殖小区、千头奶牛牧场奶牛享受财政奖补资金条件
  1、奶牛养殖小区、千头奶牛牧场引进或购进奶牛必须是成年产奶牛,成年产奶牛的标准:产奶龄低于3年,健康无病,年产奶量不低于5吨。
  2、与伊利黄冈公司签订牛奶购销协议。
  (三)奶牛饲料享受财政奖补资金条件
  为奶牛配套种植的饲料包括饲草、玉米、甜高粱等,标准化种植,达到常规产量,如每亩春玉米须种足5500株以上,夏玉米须种足7000株以上,产量须达到3000公斤以上。
  (四)奶牛配种享受财政奖补资金条件
  奶牛养殖小区、千头奶牛牧场奶牛在市畜牧部门指定地点统一供精配种。
  (五)奶牛防疫享受财政奖补资金条件
  奶牛养殖小区、千头奶牛牧场奶牛由市畜牧部门统一组织防疫。
  第三条 财政奖补资金实施标准
  (一)奶牛养殖小区、千头奶牛牧场牛舍奖补标准
  1、奶牛养殖小区建成500头规模的标准牛舍,千头奶牛牧场建成1000头规模的标准牛舍,经验收合格,按每头奖补资金500元。
  2、四个奶牛养殖示范小区即市农科院梅家墩小区、黄州区陶店乡陶店村小区、黄州区陈策楼镇王福垸小区和黄州区禹王办事处张垸村小区(下简称四个示范小区),按每头奖补资金1000元。
  (二)奶牛养殖小区、千头奶牛牧场引进或购进奶牛奖补标准
  1、奶牛养殖小区引进成年产奶牛100头以上,千头奶牛牧场购进成年产奶牛200头以上,开始实施奖补;经检查验收达到标准的,按每头成年产奶牛奖补资金500元。
  2、四个示范小区引进成年产奶牛达到标准的,按每头成年产奶牛奖补资金1000元。
  (三)奶牛饲料种植奖补标准
  2008年12月31日前与奶牛养殖小区、千头奶牛牧场配套种植的奶牛饲料,当年按每亩100元标准给予一次性补贴。
  (四)奶牛统一供精配种和防疫奖补标准
  对实行统一供精配种和防疫的奶牛,每年分别按每头30元、10元标准给予补贴。
  (五)四个示范小区通路、通水奖补标准
  四个示范小区,对院墙外的连接道路,达到乡村公路建设标准,经验收合格,市财政按每公里8万元给予一次性补贴;生产生活供水设施,经验收合格,按每个500头标准小区给予一次性补贴10万元。四个示范小区道路、通水奖补资金总额不超过100万元。
  第四条 财政奖补资金拨付使用程序
  (一)申请申报
  奖补项目由投资业主向所在县、市、区奶牛养殖业发展领导小组办公室(下简称县、市、区奶办)申报,由县、市、区奶办出具审核报告,送市奶牛养殖业发展领导小组办公室(下简称市奶办)审批。报送市奶办的材料包括申请报告、审核报告。
  (二)验收确认
  1、县、市、区奶办根据奶牛养殖小区、千头奶牛牧场已经建成的牛舍和已经存栏的成年标准产奶牛情况提出申报,由市奶办组织专业评估验收小组进行评估验收,并由专业评估验收小组出具评估验收确认报告书。
  2、县、市、区奶办对配套种植的饲料面积提出申报,由市奶办组织专业评估验收小组到实地进行经济指标核实和实地面积测量,并出具验收确认报告书。
  3、县、市、区奶办根据当地畜牧部门提供的奶牛统一供精配种和防疫数量提出申报,由市奶办组织市畜牧部门核定并出具确认报告书。
  4、四个示范小区通路由当地交通部门检查验收并出具验收确认报告书。
  (三)审批
  依据上述验收确认报告书,由市奶办审核确认,送市财政局审核签署意见,报市政府分管的副市长和常务副市长审批。
  (四)拨付
  市财政依据确认审批的享受财政奖补资金的项目数额,自审批日起,在7个工作日内直接将奖补资金拨付到业主帐户。
  第五条 财政奖补资金监督管理
  (一)扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金,由市财政国库专户管理,实行国库集中支付。
  (二)由市审计局或市财政监督局每年对扶持奶牛养殖业发展财政奖补资金使用情况进行审计检查。
  (三)由市奶办与获得奖补奶牛业主签订《黄冈市获得奖补奶牛管理协议书》,获得奖补的奶牛由市奶办监管。
  第六条 本办法由市政府办公室负责解释,自印发之日起执行。






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